男性病人，55岁。突发呕血、黑便1天入院，既往有肺结核病史，无其它特殊病史。体格检查：可见腹壁静脉显示，余(-)实验室检查：血常规：WBC：2．1...

作者: rantiku 人气: - 评论: 0

问题男性病人，55岁。突发呕血、黑便1天入院，既往有肺结核病史，无其它特殊病史。体格检查：可见腹壁静脉显示，余(-) 实验室检查：血常规：WBC：2．1×10／L，RBC：1．2×10／L；尿常规正常；肝功能检查正常。食道钡餐检查：食道无局限性狭窄与扩张，食道下段粘膜皱襞增宽、迂曲，食道壁柔软、蠕动正常，钡剂排空正常。肝脏CT扫描：肝脏左叶轻度增大，密度减低；其中未见明确结节肿块，肝门轻度右移。增强扫描肝脏均匀强化，肝门区门静脉主干显示不清，但肠系膜上静脉，脾静脉均见扩张。脾脏增大(约7个肋单元)，胃底脾门区可见大量扭曲、扩张血管。少量腹水。问题上： 1．请对该病例进行分析，提出可能的诊断、鉴别诊断及理由。 2、指出还需要做的检查，必须举出所需检查的目的，并对可能的检查结果进行分析。

选项

答案

解析 : 答案要点及解析 1．可能的诊断：门静脉海绵样变性、门静脉高压、食道静脉曲张、脾大、腹水诊断依据： 1)年龄因素53岁男性病人 2)临床表现病史：突发呕血、黑便一天体征：腹壁静脉显示 3)实验室检查白细胞、红细胞计数减少(脾亢)，肝功能正常 4)影像学检查钡餐检查显示食道下段静脉曲张；CT检查门静脉主干显示不清，肠系膜上静脉和脾静脉扩张，脾大，胃低、脾门区扭曲扩张血管，腹水思路分析从病史突发呕血、黑便直接切入考虑上消化道出血；腹壁静脉显示和食道下段静脉曲张提示门静脉高压(PHT)，而PHT最重要的常见并发症就是上消化道出血；胃底、脾门区扭曲扩张血管进一步证实了门静脉高压的诊断。全血细胞计数减少并脾脏增大则提示脾亢。门静脉正常压力为5～10mmHg(1mmHg=0．133kPa)，若压力恒定超过下腔静脉压5mmHg或脾静脉压>15mmHg，并出现门脉系统血流动力学异常和一系列临床症候群，称为PHT。PHT按解剖学阻断部位分为4型：①肝外肝静脉或下腔静脉型；②肝内肝静脉型；③肝内门静脉型；④肝前门静脉型。本例病人CT显示门静脉主干显示不清并肠系膜上静脉和脾静脉梗阻扩张，说明门静脉的梗阻是PHT、的主要原因，即属于肝前门静脉型。门静脉的梗阻不外乎门静脉外压如肿瘤或其浸润及血管内栓塞，临床上后者更多见，其主要病理基础就是癌栓和血栓或两者并存。引起门静脉阻塞的各种原因如下：炎症<如胰腺炎、腹膜炎、脐静脉炎、阑尾炎、败血症、溃疡性结肠炎、肠道感染、胆石症、克隆病等)、癌肿转移和局部压迫(胃癌、肠癌、肝癌、胰腺癌、腹腔肿瘤)、慢性肝病(肝硬化、先天性肝纤维化)、手术(肝移植、门腔静脉分流、脾切除、胆囊切除等)、凝血障碍性疾病(先天性蛋白C缺乏、过多应用Ⅶ因子、红细胞增多症等)、寄生虫(包虫病等)、门静脉先天发育畸形(马凡综合征等)等原因造成。继发于非霍奇金淋巴瘤的门静脉栓塞也有报道。门静脉栓塞后，一个主要的表现就是组成门静脉系统的回流静脉淤血、扩张，然后侧枝循环形成，其中有4条经典途径：腹膜后腰升静脉、腹壁脐静脉、胃底食道下段周围静脉及直肠上静脉，心包静脉途径报道较少。如果门静脉主干的栓塞时间较长，向肝的血流可以通过肝十二指肠韧带内静脉包括门静脉管壁和胆总管壁小静脉以及胆囊床周围静脉进入肝脏，CT表现为门静脉期肝十二指肠韧带内门静脉主干周围扭曲、扩张的小血管，这种情况被称为门静脉海绵样变性(CTPV)；

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男性病人，55岁。突发呕血、黑便1天入院，既往有肺结核病史，无其它特殊病史。体格检查：可见腹壁静脉显示，余(-)实验室检查：血常规：WBC：2．1...

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