刘某，男，69岁。主诉：左下后牙阵发性剧痛3天。现病史：3天前左下后牙自发性疼痛，剧痛难忍，持续5分钟左右，经静坐及口含盐水后缓解，1天前晨练后左...

问题刘某，男，69岁。主诉：左下后牙阵发性剧痛3天。现病史：3天前左下后牙自发性疼痛，剧痛难忍，持续5分钟左右，经静坐及口含盐水后缓解，1天前晨练后左下后牙又自发性出现剧痛，同时伴有胸骨后压迫感及胸闷等不适，经卧床休息后自行消失，约持续半小时，无冷热刺激痛及夜间痛，张口、咀嚼、刷牙无不适感。既往史：有高血压、冠心病史。专科检查：固定桥，叩(-)，磨损，叩(-)，热牙胶试验均有反应，但无激惹痛未探及深牙周袋，余牙未发现龋坏及缺损。未触及明显扳机点。

选项请回答以下问题： 1．本病例最可能的诊断及诊断依据是什么? 2．鉴别诊断有哪些? 3．为明确诊断还需做哪些检查? 4．处理原则有哪些?

答案

解析 : 答案要点 1．最可能的诊断是心源性牙痛。诊断依据为：①患者为老年男性，有高血压病和冠心病病史。②心源性牙痛多发生在左下颌后牙区。③阵发性发作两次，疼痛分别持续5分钟至半小时，在静坐或卧床休息后自行缓解。④第二次发作是在晨练后发生，提示可能与活动劳累有关。⑤牙体无龋坏及缺损，可排除急性牙髓炎；牙齿无叩痛可排除急性尖周炎；未探及深牙周袋，可排除牙周脓肿。⑥张口、刷牙、咀嚼食物时无不适感，未触及明显扳机点，且疼痛持续时间较长，可排除三叉神经痛。 2．鉴别诊断有：①急性牙髓炎：其疼痛特点是剧烈的自发性、阵发性锐痛。遇冷、热刺激时疼痛加重。疼痛较难定位，沿患牙涉及的三叉神经分布区放射。夜间疼痛比白天重。可查到深龋洞、深牙周袋或非龋性牙体疾病。无穿髓点。冷、热刺激能引发剧烈疼痛。刺激去除后，疼痛仍持续较长时间。当牙髓有化脓性病变时，遇冷刺激能暂时缓解疼痛。叩痛轻或无叩痛。②髓石：其牙痛特点是在头位或体位改变时疼痛，常为剧烈的阵发痛，沿三叉神经分布区放射，有时表现为偏头痛，有的病人疼痛与运动有关，疼痛与温度刺激的关系不明显。无明显牙体及牙周组织病变。温度测试反应基本正常。牙髓活力测验钝或正常。典型病例的X线片示髓腔内有不透光的圆球状阴影，有髓石，牙齿髓腔形态常规则。本病不易确诊，常需进行诊断治疗，即进行牙髓治疗后观察效果。牙髓治疗后疼痛缓者，可确诊为髓石引起的牙痛。③三叉神经痛：疼痛特点是剧烈的阵发性锐痛，在咀嚼、讲话及触摸面部某一"扳机点"时，立即发作，约持续几秒钟至1～2min。疼痛与温度刺激无关。无牙体牙周病。如有病牙，经相应治疗后疼痛仍然存在。服用卡马西平有效。 3．为明确诊断应做进一步检查：①诊断性治疗：疼痛时立即口含硝酸甘油，若疼痛消失则可确诊为心源性牙痛；或发作时行左下齿槽神经阻滞麻醉，如疼痛无缓解可排除牙源性牙痛，若麻醉后疼痛消失则可诊断为牙源性牙痛。②拍x光片：观察口腔局部情况，了解有无阻生牙、龋病、根尖周病、髓石等情况。 4．处理原则：①舌下含服硝酸甘油以缓解疼痛。 ②立即做心电图检查请心血管内科医师会诊。解析思路牙痛是口腔科最常见的症状，必须详细询问有关病史及做针对性的检查，才能确定牙痛的病因，区分不同类型的牙病或非牙源性疾病所引发的牙痛。对于牙痛的患者我们首先应该了解疼痛的特点和患者的全身情况，并根据牙痛的性质初步确定牙痛的病因。此类病例的现病史会对牙痛的特点进行描述，其中包括：①疼痛的时间起始时间、持续时间、发作间歇时间；有无夜间痛，是否夜间疼痛比白天明显。②疼痛的部位是局限的、可定位的，还是放散的或不定位的疼痛。如疼痛是放散的，须明确放散的范围。③疼痛的性质是自发痛还是激发痛。如为自发痛，是阵发性还是持续性，或为持续性痛阵发性加重，是锐痛、钝痛、跳痛、酸痛、胀痛还是烧灼样疼痛。 ④疼痛的促发因素牙痛的发作或加重是否与以下因素有关，即温度刺激(冷、热)，化学刺激(酸、甜饮食)，机械刺激(触摸口腔颌面部某一部位，即"扳机点")，体位及头位的变化，说话、咀嚼、大张口、吞咽动作、气压变化(高空飞行)、精神情绪变化、劳累等。⑤近期是否正在接受牙病治疗。同时在既往史中会对牙齿邻近组织的病史进行交待如有无上颌窦炎、化脓性中耳炎、颌骨骨髓炎、颞颌关节痛、颌面部肿瘤等，并会对患者的全身隋况进行描述。该案例中患者第一次牙痛是左下后牙自发性疼痛，程度剧烈，持续5分钟左右，经静坐及口含盐水后缓解。可见患者牙痛的性质是剧烈自发痛，此时我们首先应想到引起牙齿剧烈自发痛的可能原因有牙源性和非牙源性两大类，其中牙源性的包括急性牙髓炎、急性根尖周炎、急性牙周脓肿、髓石、急性龈乳头炎、冠周炎；而非牙源性的因素有三叉神经痛、急性上颌窦炎、缺血性心脏病等。然后再根据每种原因引起牙痛的不同特点采用排除法明确诊断。牙源性牙痛一般可检查到牙体疾病，而该案例专科检查并未发现牙体龋坏及缺损情况，无冷热刺激痛和深牙周袋，无叩痛，基本可以排除牙源性牙痛。从疼痛持续的时间为5分钟至半小时左右且无扳机点，可初步排除三叉神经痛引起的牙痛。从疼痛的部位为左下后牙区，可以排除急性上颌窦炎引起的牙痛。经过逐一排除可以判断患者的牙痛多是因缺血性心脏病引起的心源性牙痛，患者既往有高血压和冠心病病史，第二次牙痛是在晨练后发生，提示劳累可能是诱因，持续时间半小时左右，经卧床休息后自行缓解，更是符合心源性牙痛的特点。为了进一步确诊，可采用诊断性治疗的手段：如疼痛时立即口含硝酸甘油，若疼痛消失则可确诊为心源性牙痛；或发作时行左下齿槽神经阻滞麻醉，如疼痛无缓解可排I涂牙源性牙痛，若麻醉后疼痛消失则可诊断为牙源性牙痛。需进一步拍x光片观察口腔局部情况，了解有无阻生牙、龋病、根尖周病、髓石等情况。牙痛的治疗一般是采用针对病因进行治疗的原则，一旦确定了引起牙痛的原因是心源性的，治疗就应针对高血压和冠心病进行。通过此病例分析提醒大家应具有整体观念，思路要开阔、清晰。对牙痛病例进行分析时，应牢记各类牙痛的特点，善于根据牙痛的特点判断牙痛的病因，从而做出正确的诊断和治疗。

刘某，男，69岁。主诉：左下后牙阵发性剧痛3天。现病史：3天前左下后牙自发性疼痛，剧痛难忍，持续5分钟左右，经静坐及口含盐水后缓解，1天前晨练后左...

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