某啤酒厂灌装车间，有传送带、洗瓶机、烘干机、灌装机、装箱机等设备。为减轻职业危害的影响，企业为职工配备了防水胶鞋、耳塞等劳动保护用品。2 0 1 4年...

1.该起事故的直接原因是：

(1)维修工甲为了图省事，用8号铅丝代替内六角螺栓固定洗瓶机长轴，造成洗瓶机不安全状态。

(2)新到岗的洗瓶机操作女工乙未按规定扣好工作服纽扣，未按规定佩戴工作帽，造成人的不安全行为。

该起事故的间接原因是：

(1)安全培训不够，安全管理有缺陷。

(2)新职工安全教育、培训工作没做好。

2.该起事故调查组由该啤酒厂所在地县级人民政府、安全生产监督管理部门、负有安全生产监督管理职责的有关部门、监察机关、公安机关以及工会派人组成，并应当邀请人民检察院派人参加。必要时事故调查组也可以聘请有关专家参与调查。

3.该企业职工健康安全管理体系文件应包括三个层次：

(1)职业健康安全管理手册。

(2)体系程序文件。

(3)体系其他文件（作业指导书、操作规程、工艺卡及其他有关规程）。

4.本案例人机系统作业场所中，常见的机械伤害有：卷入和挤压、碰撞和撞击、接触伤害。

【命题点与拓展】

1.《企业职工伤亡事故调查分析规则》( GB 6442-86)第3.2.1条规定，属于下列情况者为直接原因：(1)机械、物质或环境的不安全状态；(2)人的不安全行为。第3.2.2条规定，属于下列情况者为间接原因：(1)技术和设计上有缺陷；(2)教育培训不够，未经培训、缺乏或不懂安全操作技术知识；(3)劳动组织不合理；(4)对现场工作缺乏检查或指导错误；(5)没有安全操作规程或不健全；(6)没有或不认真实施事故防范措施，对事故隐患整改不力；(7)其他。由上述可知该起事故的直接原因是：维修工甲为了图省事，用8号铅丝代替内六角螺栓固定洗瓶机长轴；新到岗的洗瓶机操作女工乙未按规定扣好工作服纽扣。未按规定佩戴工作帽。间接原因是：安全培训不够，安全管理有缺陷；新职工安全教育、培训工作没做好。

2.《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第4 9 3号）规定，一般事故是指造成3人以下死亡，或者1 0人以下重伤，或者1 000万元以下直接经济损失的事故。第十九条规定，重大事故、较大事故、一般事故分别由事故发生地省级人民政府、设区的市级人民政府、县级人民政府负责调查。省级人民政府、设区的市级人民政府、县级人民政府可以直接组织事故调查组进行调查，也可以授权或者委托有关部门组织事故调查组进行调查。第二十二条规定，事故调查组的组成应当遵循精简、效能的原则。根据事故的具体情况，事故调查组由有关人民政府、安全生产监督管理部门、负有安全生产监督管理职责的有关部门、监察机关、公安机关以及工会派人组成，并应当邀请人民检察院派人参加。在实践中，有关人民政府安全生产监督管理部门、监察机关、公安机关以及同级工会通常都是事故调查组的组成单位。由上述可知，该这起事故造成1人死亡属于一般事故，应由事故发生所在地县级人民政府负责事故的调查处理。县级人民政府可以授权或者委托有关部门组织事故调查组进行调查，也可以自己组织调查。

3.职业健康安全管理体系产生的主要原因是企业自身发展的要求。随着企业规模扩大和生产集约化程度的提高，对企业的质量管理和经营模式提出了更高的要求。企业必须采用现代化的管理模式，使包括安全生产管理在内的所有生产经营活动科学化、规范化和法制化。其文件主要包括手册、程序文件、体系其他文件（如作业指导书、操作规程等）三个层次的内容。

4.机械伤害指机械设备运动或静止部件、工具、加工件直接与人体接触引起的挤压、碰撞、冲击、剪切、卷入、绞绕、甩出、切割、切断、刺扎等伤害，不包括车辆、起重机械引起的伤害。