要求和内容

作者: rantiku 人气: - 评论: 0

问题要求和内容

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答案

解析 (一)门诊病历 1．书写要求 (1)门诊病历首页一般项目如姓名、性别、年龄、工作单位等由挂号室逐项填写。 (2)各种记录字迹要清楚易辨，各种症状、体征应写医学术语。 (3)门诊病历的内容要简明扼要，重点突出。 (4)所有门诊病历必须在接诊当时完成。 2．门诊初诊病历内容 (1)主诉：扼要记录促使患者来诊的主要症状及体征持续时间(单列一行，只写主诉内容，不列标题)。 (2)简要病史：确切扼要记述现病史，对过去史及家族史如有必要应扼要记录(另起一行，不列标题)。 (3)全面或重点体检：记录阳性体征及有关阴性体征(另起一行)。 (4)辅助检查：分行列举各项检验、检查。 (5)初步诊断：写在病历纸的右半部，应将确定的或可能性最大的疾病诊断分行列举。排列次序为重要的、急性的、本科的在先，次要的、慢性的、他科的在后。诊断应完整确切。不可以症状代替诊断。尽量避免用"待诊"字样，如"腹痛待诊"等。 (6)处理方法：写在病历纸的左半部。宜分行列举所用药品及特种治疗方法、生活注意事项、休息方式及期限、预约诊疗日期及随访要求等。 (7)署名：写在右侧靠边处。每次记录医师均需签署全名，字迹要求清晰易辨，须经上级医师审核者，应在医师签名的左上方画以斜线，上级医师在其前方签名，以示负责。 3．门诊复诊病历内容 (1)重点记录上次检查后送回的报告单主要内容、病情变化、药物反应等。特别注意新出现的症状及其可能原因，避免用"病情同前"字样。 (2)体检可重点进行，复查上次发现的阳性体征，并注意新发生的阳性体征。 (3)诊断无变化者不再填写诊断，诊断改变者应再写诊断。 (4)其余同初诊病历。 4．门诊初诊病历示范 2003-10-5 阵发性咳嗽一个月余。患者于一个月前雨淋后受凉，开始出现阵发性咳嗽，咯少量白色黏液，未予注意。一周后咳嗽加重，咳黄色黏稠浓痰，不易咳出，以早晨及晚间为甚。既往有慢性咳嗽十余年，有吸烟嗜好。体检：体温38℃，血压，120／80mmHg，脉搏72次／min。一般状况好，无呼吸困难，口唇无发绀，胸部对称，两肺可闻及散在干湿性I罗音，心脏无异常，腹部平软，无压痛，肝脾未触及，无杵状指，下肢无水肿。血象：白细胞11．0×10／L，中性0．88，淋巴0．12。处理： 1．青霉素针剂80万U×6支 80万U肌注2次／日(皮试) 2.棕色合剂100ml 10ml3次／日口服 3．建议戒烟诊断：1．上呼吸道感染 2．慢性支气

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