病历首页的书写

作者: rantiku 人气: - 评论: 0

问题病历首页的书写

选项

答案

解析 (一)书写要求 1．认真、完整、正确??病历首页是统计医疗工作质量的原始资料，填写时必须认真、完整、正确，发现错误应及时纠正。 2．不得随意增减项目或涂改等??各项目为全军医院统报内容，填写时不得随意增项，减项，空项或涂改。 3．各负其责??一般项目(门诊诊断以上部分)，由住院处填写；从"门诊诊断"到"诊断符合情况"内容由经治医师填写；住院费由出院结算处统计、填写。 4．疾病编码依据??统一采用国际疾病分类第十次修订本(ICD-10)，手术及操作编码采用ICD-10-CM-3。 5．签名??病区各级医师姓名由个人亲笔签署全名，不准代替或模仿签名。 6．其他??病历首页填写应于病人出院、转院或死亡后3d内完成，并送病案室保存。 (二)填写说明 1．数字项目??凡是数字选择的项目，均在有关数字上打钩。 2．住院天数??指患者入院至出院总的天数，计算时无论入院、出院在上午或下午，入院出院合计为1d。 3．门诊诊断??指伤病员住院前在门诊确定的诊断，无论是经门诊还是急诊或转入院，均应填写门诊诊断。 4．入院诊断??指伤病员住院后由经治医师第一次确定的诊断，即填写本次入院原因的疾病诊断。 5．出院诊断??指伤病员在住院期间所明确的最后诊断。其中第一栏为第一诊断，指本次入院原因的疾病(或原因)诊断名称。 6．院内感染??指在医院内获得的感染，不包括入院时已存在(入院48h内发生的感染)的感染。要求填写感染名称。 7．并发症??内科治疗和手术的并发症。 8．治疗结果??治愈、好转、无效、转院、死亡或其他。治愈：指症状消失，功能恢复，创口愈合；好转：指症状减轻，功能较入院时明显改善；无效：指疾病经治疗后无变化或恶化；死亡：指已办住院手续并且入院后死亡者。其他：指非病人入院和未进行治疗的自动出院者。 9．手术(操作)??填写手术或操作名称。操作编码指ICD系统的操作分类编码。 10．切口??指手术切口等级及愈合类别。切口分三类：无菌切口(以"Ⅰ"字表示)，可能污染切口(以"Ⅱ"字代表)，污染切口(以"Ⅲ"字表示)。愈合情况分三级，甲级为愈合优良，乙级为愈合欠佳但切口未化脓，丙级为切口化脓，记录方式为切口类型／愈合级别。 11．麻醉方法??指麻醉的方式。 12．损伤或中毒的外部原因??指损伤(死亡)或中毒的原因，凡是在出院第一诊断属于损伤和中毒的疾病(ICD--10编码为S02-T81)均应注明损伤和中毒的原因。 13．过敏药物?

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